Дейв Бурроуз, Тим Роудз, Франц Траутман, Мурдо Байль, Джерри В. Стимсон, Юрий Саранков, Эндрю Болл и Крис Фитч
Responding to HIV infection associated with drug injecting in Eastern Europe
Dave Burrows, Tim Rhodes, Franz Trautmann, Murdo Bijl, Gerry V. Stimson, Yuri Sarankov, Andrew Ball & Chris Fitch
Drug and Alcohol Review (1998) 17, 453-463
HARM REDUCTION DIGEST 3*
перевод осуществлен организацией "Врачи Без Границ"
--------------------------------------------------------------------------------

От издателя: В некоторых странах Восточной Европы происходит быстрое распространение ВИЧ-инфекции, связанное с инъекционным употреблением наркотиков. Несмотря на то, что в некоторых из городов данного региона были открыты программы по профилактике ВИЧ, налицо необходимость ввести технологии общественного здравоохранения и поднять уровень быстрого оценивания и реагирование на возникновение эпидемии ВИЧ. В этом обзоре, подготовленном отделом Harm Reduction (Снижение Вреда), описывается распространение ВИЧ среди инъекционных потребителей наркотиков данного региона, меры, принятые на сегодняшний день отделом Harm Reduction и способы применения "экспресс-оценки и ответных мер" (ЭОО) как стратегии, поддерживающей эти меры. Метод ЭОО разработан Программой по Злоупотреблению Наркотическими Веществами, открытой Всемирной Организацией Здравоохранения, для оценивания индивидуальных, социальных и ситуационных факторов, связанных с передачей ВИЧ среди ИПН, необходимого для разработки адекватных ответных мер. Авторы обзора, которые, разумеется, принимали непосредственное участие в этом процессе, описывают также в качестве примера программу тренинга по профилактике ВИЧ-инфекции в Российской Федерации, направленную на помощь профессионалам от здравоохранения в разработке и принятии ответных мер на кризисную ситуацию с ВИЧ/СПИДом среди ИПН.
Саймон Лентон

Введение

По оценкам, на декабрь 1997 г. 30 миллионов человек по всему миру были инфицированы ВИЧ [1]. Отталкиваясь от тенденций, зарегистрированных к середине 1996 г., можно ожидать, что к концу 2000 г. будет количество инфицированных достигнет 60-70 миллионов человек [2,3]. Установлено, что около 90% случаев заражения приходится на развивающиеся страны, в особенности, на страны Африки, расположенные к югу от Сахары и, страны Восточной и Южной Азии. ВИЧ-инфекция относительно недавно стала распространяться в Восточной Европе, однако количество новых случаев заражения во многих восточноевропейских странах бурно растет [4].

Передача ВИЧ, связанная с совместным использованием зараженного инъекционного инструментария и совместным приготовлением раствора наркотиков, является основным фактором распространения ВИЧ во многих развивающихся странах и странах переходного периода [5]. Так например, по оценкам, в странах Центральной, Южной и Восточной Азии как минимум половина случаев ВИЧ-инфекции связана с инъекционным употреблением наркотиков в Малайзии, Вьетнаме, Китае и Казахстане[5].

ВИЧ-инфекция быстро распространяется среди инъекционных потребителей наркотиков (ИПН) во многих из этих стран - зачастую распространяется быстрее, чем удается разработать соответствующие программы исследования, оценки и профилактики ВИЧ. Исследования по распространению ВИЧ, связанному с инъекционным употреблением наркотиков, показали, что в некоторых городах уровень распространенности данной инфекции достиг более чем 40% в течение одного года после регистрации первого случая ВИЧ [6].

Кроме того, быстрое распространение ВИЧ, связанного с инъекционным употреблением наркотиков, зафиксировано в развитых странах, например, в Италии и Испании, а также в городе Эдинбург, Шотландия, где уровень распространенности достиг 40% за один год [7]. По оценкам, в Нью-Йорке, где была впервые зафиксирована эпидемия ВИЧ, связанная с инъекционным употреблением наркотиков, уровень распространенности ВИЧ среди ИПН возрастал приблизительно на 10% ежегодно в конце 70-х - начале 80-х гг., прежде чем стабилизировался на уровне примерно 50% после 1983 г. [8].

Продолжают поступать данные о быстром росте эпидемии ВИЧ, связанной с инъекционным употреблением наркотиков. Несмотря на более чем десятилетний международный опыт снижения и профилактики распространения ВИЧ среди ИПН [9,10], все новые бурно развивающиеся эпидемии продолжают возникать в отдельных регионах, особенно в таких восточноевропейских странах, как Украина, Беларусь и Российская Федерация [5,11,12]. Этот факт указывает на необходимость развития технологий общественного здравоохранения, благодаря которым возможно быстро оценить эпидемиологическую ситуацию и принять ответные меры [12,13].

В настоящей статье представлено описание последних фактов о быстром развитии эпидемии ВИЧ, связанной с инъекционным употреблением наркотиков, на Украине, в Беларуси, Молдове и Российской Федерации, и о разработке ответных мер по профилактике ВИЧ. Эти факты позволят нам рассмотреть соответствие методов "экспресс-оценки и ответных мер" как механизма повышения эффективности существующих мер по профилактике ВИЧ. В заключение мы приводим пример общенациональной программы тренинга, которая в настоящее время проводится в Российской Федерации и включает в себя метод "экспресс-оценки и ответных мер" как способ профилактики ВИЧ.

Эпидемия ВИЧ, связанная с инъекционным употреблением наркотиков

По оценкам, к концу декабря 1997 г. на Украине было приблизительно 100 000 ВИЧ-инфицированных, в Российской Федерации - 40 000, и в Беларуси - 9000 [1]. Несмотря на то, что ВИЧ-инфекция в этих странах начала распространяться сравнительно недавно, ее распространение оказалось очень быстрым и связано, главным образом, с инъекционным употреблением наркотиков. На Украине количество новых случаев ВИЧ-инфекции резко возросло с примерно 47 в период 1992-94 гг. до 1500 в 1995 г. и 12 228 в 1996 г.; причем чуть менее 50% всех зарегистрированных новых случаев приходилось на ИПН [11]. В 1997 г. было зарегистрировано 15 443 новых случаев, из которых 7950 (51%) приходилось на ИПН и 2440 - на заключенных, среди которых инъекционное употребление наркотиков было также самым вероятным путем передачи вируса [5]. Наиболее быстрое распространение было зафиксировано в Одессе и Николаеве, то есть на юге Украины. По оценкам, уровень распространенности ВИЧ среди ИПН в Одессе составлял 1,4% в январе 1995 г., 13% - в августе 1995 г. и 30% - в январе 1996 г. [11,14]. В Николаеве уровень распространенности ВИЧ среди ИПН к январю 1996 г. достиг 56% [14]. Результаты экспресс-оценок показывают, что передача вируса может быть тесно связана с типом распространения наркотиков, например, продажей "черняшки" в уже наполненных шприцах или вытяжками раствора из выборки дилера [15].

Через год после того как быстрое распространение ВИЧ было зафиксировано среди ИПН на Украине, подобные сообщения стали поступать из Беларуси. В мае 1996 г. в небольшом городе Светлогорске было зарегистрировано 750 ВИЧ-инфицированных ИПН. На юге Беларуси распространенность ВИЧ среди ИПН в мае-июне 1996 г. составляла 18%, а к июлю 1996 г. она, по оценкам, подскочила до 50% [16]. К концу 1996 г. всего было зарегистрировано 702 новых случая ВИЧ, из которых 485 (67%) приходилось на ИПН [11]. Проведенная в 1997 г. оценка выявила, что более 80% случаев ВИЧ-инфекции на Украине связаны с инъекционным употреблением наркотиков [17]. Хотя данные о росте эпидемии в Молдове не столь впечатляющи по сравнению с вышеописанными, они все же предполагают резкий подъем уровня распространенности ВИЧ среди ИПН. В этой стране ежегодное количество новых случаев в период с 1992 по 1994 гг. составляло менее 3, в 1995 г. - 7 и в 1996 г. - 55, из которых 38 (69%) приходилось на ИПН [11].

До недавнего времени казалось, что Российская Федерация избежала быстрого распространения ВИЧ-инфекции. Однако данные на сегодняшний день показывают, что в некоторых частях страны уровень заражаемости ВИЧ-инфекцией резко повысился. Количество положительных результатов тестирования на ВИЧ на 100 000 проведенных тестов увеличились среди военнослужащих с 5 в 1995 г. до 60 в 1996 г., а среди заключенных с 2 в 1995 г. до 60 в 1996 г. Количество новых случаев, связанных с небезопасными гомо- и гетеросексуальными половыми отношениями, оставалось сравнительно стабильным на протяжении последних 10 лет - постепенно возросло с 8-10 случаев в год (1987 г.) до 65-80 (1996 г.). Уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди детей достиг высшей точки в 1989 г. - 110 случаев (в основном, из-за передачи от пациента к пациенту среди новорожденных в больнице в Ростове), а в настоящее время стабилизировался примерно на отметке 2 случая в год [18].

Как и в Беларуси и на Украине, самый резкий рост числа случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации зафиксирован среди инъекционных потребителей наркотиков. До 1995 г. в этой группе не было зарегистрировано ни одного случая ВИЧ, в 1995 г. - 3 случая, в 1996 г. - 3200. Кумулятивное количество случаев ВИЧ-инфекции в период с 1987 по 1995 гг. составило 1072. Однако уже в течение одного лишь 1996 г. было зарегистрировано 1535 случаев, бoльшая часть которых - 62% - приходилась на ИПН, 5% - на гомосексуалистов и 5,6% - на гетеросексуальных мужчин (В. Покровский, неопубликованный документ, 1998 [18]). Количество новых случаев в 1997 г. возросло до 4337, из которых 74% (3200) приходилось на ИПН [1]. Данные показывают, что в 1996 и 1997 гг. эпидемия ВИЧ среди ИПН наиболее быстро развивалась в следующих регионах: Калининградская, Ростовская, Нижегородская, Тверская области, Краснодарский край и Москва - включая область (В. Покровский, неопубликованный документ, 1998 [19]).

Необходимо отметить, что в этих странах одновременно с быстрым ростом уровня распространенности ВИЧ среди ИПН был зафиксирован также быстрый рост уровня распространенности инфекций, передающихся половым путем (ИППП), среди широкого населения. Известно, что наличие невылеченных случаев ИППП увеличивает риск передачи ВИЧ и что профилактика и контроль за ИППП также влияет на профилактику ВИЧ [20]. Комбинация высокого и постоянно растущего уровня распространенности ИППП среди широкого населения и быстрого распространения ВИЧ среди ИПН увеличивает вероятность крупномасштабной эпидемии ВИЧ, передаваемой половым путем, в этом регионе [21].

Между 1990 и 1996 гг. число новых зарегистрированных случаев сифилиса в Российской Федерации возросло более чем в 48 раз [21]; особенно высокий уровень распространенности ИППП отмечен в Санкт-Петербурге, где к 1995 г. он достиг 172 случаев на 100 000 человек. Эпидемия сифилиса в России (особенно в Санкт-Петербурге) тесно связана с быстрым ростом уровня распространенности сифилиса в Финляндии и, по некоторым предположениям, с ростом туризма из Финляндии в Россию и эмиграции из России в Финляндию [22,23]. На Украине число новых случаев сифилиса подскочило с 6 на 100 000 человек в 1990 г. до 144 на 100 000 в 1996 г. В Беларуси уровень заражаемости сифилисом составлял 2,7 случая на 100 000 человек в 1990 г., 72,1 в 1994 г., 147,1 в 1995 г. и 210 в 1996 г. В Молдове аналогичный показатель возрос со 116,3 случая на 100 000 человек в 1994 г. до 173,6 в 1995 г.

Международный опыт показывает, что ВИЧ-инфекция может распространяться чрезвычайно быстро в течение очень короткого промежутка времени при наличии определенных условий [6]. Исследования показали, что соответствующие условия сложились в России, Беларуси, Молдове и на Украине. Как было отмечено (А.Рейнольдс, неопубликованный документ, 1997 [12;24]), к ним можно отнести следующие: недавно начавшееся и быстрое распространение инъекционного употребления наркотиков; высокий уровень смешения ИПН, принадлежащих к различным социальным группам; регулярное совместное использование инъекционного инструментария внутри одной социальной группы или между различными группами; инъекционное употребление наркотиков, продаваемых в шприцах; распределение наркотиков путем наполнения шприцев раствором из общей выборки; близость маршрутов доставки наркотиков (например, из Афганистана через страны Центральной Азии, Россию и Украину в Западную Европу) и широкое распространение безработицы, экономическая нестабильность и социальные перемены.

Описание мер по профилактике ВИЧ

Правительства стран Восточной Европы лишь недавно осознали серьезность угрозы, которую представляет для общественного здоровья эпидемия ВИЧ, что нашло отражение либо в изменении государственной политики, либо в заявлениях, сделанных на государственном уровне. Например, в России Дума одобрила доклад о необходимости принятия мер; государственные министерства здравоохранения, образования, внутренних дел и обороны работают совместно со структурами ООН над планами по оценке ситуации и деятельности; а министерство здравоохранения выделило в каждом региональном СПИД-центре как минимум одну ставку для работника по профилактике ВИЧ среди потребителей наркотиков.

На Украине, где первый (1992-94 гг.) и второй (1995-97) Стратегический планы по ВИЧ/СПИДу не затрагивали проблему ВИЧ/СПИДа среди ИПН, в третьем Стратегическом плане (1998-2000 гг.) особо подчеркивается критическая роль инъекционного употребления наркотиков в развитии эпидемии ВИЧ в стране. В марте 1998 г. в изданный в 1991 г. закон "О профилактике СПИДа и социальной защите населения" были внесены изменения, направленные на осуществление в стране методов снижения вреда, в том числе, программы обмена игл и шприцев. При технической поддержке Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДЗ), Программы ООН по Развитию (ЮНДП) и Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) Украинский национальный комитет по профилактике СПИДа и наркомании с 1996 г. работает над разработкой стратегий общественного здравоохранения, направленных на ИПН (Л.И. Андрущак, неопубликованный документ, 1998).

С недавнего времени в данном регионе прикладываются значительные усилия по разработке мер по профилактике ВИЧ среди ИПН. Программы обмена и распределения игл и шприцев действуют в Беларуси, России и на Украине, а также в других странах региона, в том числе, в Болгарии, Чехии, Словакии, Венгрии, Казахстане, Литве и Польше [5]. Проведенная в 1997 г. экспресс-оценка ситуации с потреблением наркотиков в белорусском Светлогорске показала, что контакт с пунктом обмена игл и шприцев, расположенным в центре города, установлен примерно одной пятой от общего предполагаемого количества ИПН города [25].

В Санкт-Петербурге иглы и шприцы распределяются в передвижном автобусе с начала 1987 г. (О.Тюсова, устное сообщение, 1998 г.). Работа автобуса обмена игл осуществляется российской неправительственной организацией "Возрождение" в сотрудничестве с французской секцией организации "Врачи Мира" ("Medicins Du Monde"). В 1986 г. в Москве в течение недолгого времени также существовал пункт обмена игл, организованный частным лицом при поддержке "Сети действий по профилактике СПИДа" (AIDS Prevention Action Network) на средства "Линдесмит-Центра" (The Lindesmith Center). Однако последние изменения в законе РФ "О наркотических веществах и психотропных средствах" (1998 г.) привели к тому, что специалисты в области медицины стали опасаться, что развитие новых программ обмена игл и шприцев может оказаться под угрозой.

В дополнение к программам обмена игл и шприцев в настоящее время осуществляется пилотная программа по распределению презервативов, хлорсодержащего раствора и предоставлению информации о методах дезинфекции инъекционного инструментария в трех тюрьмах на Украине [5] - первая такого рода программа в пенитенциарных учреждениях Восточной Европы. Экспресс-оценка, проведенная в Беларуси, показывает, что иглы и шприцы свободно продаются в аптеках, хотя хлорсодержащий раствор получить довольно трудно даже в некоторых больницах.

Мы располагаем также и данными о существовании в этих странах программ аутрич. В Российской Федерации Московская программа аутрич, в которой бывшие потребители наркотиков раздают брошюры, презервативы и предоставляют устную информацию и консультации, проводится организацией "Врачи Без Границ" (Medecins Sans Frontieres - MSF). В рамках программы также осуществляются направления в службы, занимающиеся тестированием на ВИЧ, лечением от наркозависимости и лечением инфекционных заболеваний. Программы обмена игл в Ярославле занимается не только распределением стерильного инъекционного инструментария, но и является в то же время "программой воздействия, проводимой равными среди равных", тем самым поощряя практику поддержки равных равными среди ИПН. По образцу проекта East Connecticut Health Outreach (ECHO) Project (проект аутрича в Восточном Коннектикуте), США [27] вышедших на контакт с пунктом обмена игл потребителей наркотиков поощряют с помощью купонов, выкупаемых за наличные деньги, к тому, чтобы они участвовали в интенсивных обучающих курсах и обучали сами или приводили своих товарищей на эти курсы. Проект проводится российской неправительственной организацией "Друзья помогают друзьям" совместно с проектом ECHO Project университета штата Коннектикут, США, на средства, предоставленные Линдесмит-Центром/Институтом "Открытое Общество".

Фармакотерапия агонистами опиоидов, в том числе, принимаемым перорально метадоном, также проводится в ряде центральноевропейских стран, включая, Болгарию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Македонию, Польшу, Словакию и Словению [5]. Хотя заместительная терапия метадоном является основной формой лечения в Словении и Литве, это не относится к другим странам, где действуют лишь небольшие, зачастую пилотные, метадоновые программы. В Российской Федерации программы заместительной метадоновой терапии не проводятся вообще. Программы заместительной терапии, но не метадоном (а, например, кодеином и метилморфином), проводятся в Чехии и Словакии [24,28]. Несмотря на появление программ низкопорогового лечения во многих странах Восточной Европы, основной формой лечения остается дезинтоксикация в больничных условиях и, реже, амбулаторная реабилитация, к тому же за пределами крупных городов даже подобные службы являются довольно редким явлением.

Потребность в экспресс-оценке и ответных мерах

Хотя в приведенном выше описании мер по профилактике ВИЧ в Восточной Европе подчеркивается важность возникновения основанных на принципах работы с сообществами ответных мер по снижению вреда для общественного здоровья, связанного с инъекционным употреблением наркотиков - в том числе, обмена игл и шприцев; проектов аутрич; программ воздействия, проводимых равными среди равных, и служб лечения от наркозависимости, - обычные исследования и программы воздействия зачастую не являются достаточным средством для быстрой реакции на новые проблемы здравоохранения. Возникают новые эпидемии ВИЧ, связанные с инъекционным употреблением наркотиков, которые часто развиваются быстрее, чем могут быть разработаны и осуществлены обычные исследования и программы воздействия. Этот факт четко указывает на необходимость быстрой, прагматической и экономически выгодной технологии общественного здравоохранения [12,13].

В результате возрастает интерес, особенно в международных структурах развития, к разработке метода экспресс-оценки и ответных мер как средства снижения или профилактики ВИЧ-инфекции, связанной с инъекционным употреблением наркотиков. Все большое признание получает тот факт, что необходимо включить такую оценку в процесс разработки прагматических ответных мер. На наш взгляд, об эффективности экспресс-оценки можно судить по ее практическим результатам. Рассматривая экспресс-оценку в качестве метода оценивания ситуации для разработки ответных мер на местном уровне - а не только для накопления знаний и информации, - мы заинтересованы в том, чтобы на основе существующего опыта экспресс-оценки разработать новый, интегрированный метод проведения "экспресс-оценки и ответных мер" (ЭОО).

Признавая потребность в методе экспресс-оценки и ответных мер, Программа по злоупотреблению наркотическими веществами (ПЗНВ), проводившаяся Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в сотрудничестве с ЮНЭЙДЗ и The Centre for Research on Drugs and Health Behaviour, Лондонский Университет (Центр исследований по наркотикам и здоровому поведению), разработала "Руководство по проведению экспресс-оценки и ответных мер по проблеме инъекционного употребления наркотиков" (IDU-RAR) и "Руководство по проведению экспресс-оценки и ответных мер по проблеме сексуального поведения, ассоциируемого с употреблением наркотиков" (SEX-RAR) [32,33]. Эти руководства, на момент написания статьи использовавшиеся на Украине, в Казахстане, России, Колумбии и Нигерии, направлены на обеспечение методами, необходимыми для проведения экспресс-оценок и разработки программ воздействия на местном или региональном уровне.

Метод ЭОО состоит из трех основных компонентов: методы оценки и источники данных; ключевые сферы оценки; и разработка плана действий по осуществлению программ воздействия. Руководства по ЭОО описывают использование различных методов (как качественных, так и количественных, в том числе, подходы по выборке, интервью ключевых информантов, фокусные группы, наблюдение и сфокусированные опросы) в сочетании с различными источниками данных для проведения оценки ситуации в городе и стране, распространенности и структуры инъекционного употребления наркотиков и рискованного поведения, связанного с употреблением наркотиков, и потребностей в разработке новых подходов в здравоохранении. ЭОО и ее окончательная проверка и тестирование будут проводиться, скорее всего, в 15 развивающихся странах и странах переходного периода, но могут использоваться и в условиях различных "развитых" стран.

Будучи построенным на накопленном опыте экспресс-оценок в антропологии, социологии, здравоохранении и общественной сфере, подход ЭОО представляет собой попытку систематизировать и, в определенной мере, стандартизировать методы проведения экспресс-оценки и ответных мер как части программ воздействия с непосредственным участием членов сообществ [5]. Принципы, лежащие в основе подхода "экспресс-оценки и ответных мер", заимствованы из традиционных исследовательских методов, однако в них уделяется большее внимание использованию разнообразных методов и источников данных; участию сообществ в проведении экспресс-оценки и ответных мер; разработке экономически эффективных и прагматических методов и прочной связи экспресс-оценки и программ воздействия на местном уровне [13].

Проведение ЭОО предполагает, что принципы, лежащие в основе этого метода, отличаются от стандартных методов исследования и оценки. Во-первых, четкая связь экспресс-оценки с незамедлительным реагированием отличает этот метод от других научно-исследовательских подходов, которые не приводят к быстрым практическим результатам. Во-вторых, упор на использование различных методов, источников данных и "индуктивного" метода также отличает ЭОО от стратегий, основанных на каком-либо одном подходе к решению проблемы, и позволяет перепроверять сведения, получаемые в результате оценки (проведение которой рассчитано на срок от трех недель до трех месяцев), для подтверждения их достоверности. В-третьих, подход, основанный на использовании разнообразных методов и источников статистических данных, позволяет использовать уже существующие данные, не увеличивая при этом затрачиваемых ресурсов, тем самым, увеличивая экономическую эффективность. В-четвертых, метод "исследований", применяемый при проведении экспресс-оценки, позволяет вести исследовательскую работу на различных уровнях общества и учитывать особенности общественного, культурного, религиозного, политического и экономического контекста. И, наконец, работа, основанная на участие самого сообщества, и подход к оценке и реагированию как к совокупности общественных инициатив, укрепляют способность общества к самостоятельным локальным действиям вместо поиска поддержки и помощи со стороны.

Потребность в подобной технологии наиболее остро стоит в развивающихся и переходных странах, где чрезвычайно необходимы экономически эффективные методы проведения оценки и принятия ответных мер. Как уже было отмечено, использование экспресс-оценки сыграло решающую роль в условиях, когда существующие данные не соответствуют планам разработки программ воздействия и общей стратегии [5,30]. Так произошло в восточноевропейских странах, где ранее ощущался недостаток адекватных данных - экспресс-оценка за относительно короткий период времени с помощью различных методов позволила собрать необходимые факты из различных источников [5,15,28,34]. Проведенные в этих странах оценки оказались чрезвычайно важными для понимания сложного состава типов рискованного поведения, связанного с инъекционным употреблением наркотиков, что позволило разработать соответствующие инициативы по снижению вреда [12,14,17,34,35].

Быстрое распространение ВИЧ-инфекции, связанной с инъекционным употреблением наркотиков, обнажило несостоятельность существовавших до сих пор здравоохранительных подходов и потребность в использовании методов ЭОО. Именно по этой причине была разработана методология ЭОО, и именно поэтому мы считаем метод экспресс-оценки и ответных мер адекватным для разработки мер по профилактике ВИЧ среди ИПН [12]. С 1997 г. по сегодняшний день методы экспресс-оценки активно используются в странах Восточной Европы, в том числе, в Беларуси, Грузии, Казахстане, Киргизии, Македонии, Румынии, Словении, на Украине, в Узбекистане и Чехии [5,14,15,17,28,34-38]. В течение этого периода экспресс-оценка - вместе с "Руководством по проведению экспресс-оценки и ответных мер по проблеме инъекционного употребления наркотиков" - использовалась также в программах тренингов по профилактике ВИЧ-инфекции и программах обучения местных специалистов во многих странах, в том числе, специалистов из более чем 15 городов Российской Федерации [39-44]. Этот факт лишний раз доказывает эффективность использования руководств IDU-RAR и SEX-RAR в качестве инструмента для проведения оценки и программ воздействия. Одну из таких программ мы описываем ниже.

Тренинг по профилактике ВИЧ-инфекции
и экспресс-оценке в Российской Федерации

После проведения оценки ситуации в 1995-96 гг. голландская секция международной организации "Врачи Без Границ" (MSF) пришла к выводу, что для эффективной работы по профилактике ВИЧ среди ИПН необходимо работать по трем основным направлениям. Во-первых, обучить нескольких сотен российских врачей, государственных служащих, сотрудников неправительственных организаций (НГО) и бывших потребителей наркотиков методам профилактики ВИЧ, которые доказали свою действенность в других странах. Во-вторых, организовать программы профилактики ВИЧ-инфекции среди ИПН в городах и регионах на территории всей страны. В-третьих, обеспечить поддержку этих инициатив со стороны правительства и правоохранительных органов.

Для достижения этих целей MSF в сентябре 1997 г. начала проект обучения и поддержки профилактики ВИЧ-инфекции среди ИПН в Российской Федерации [40,41]. В разработке соответствующих мероприятий MSF сотрудничала с несколькими национальными и международными организациями, в том числе, с Министерством здравоохранения РФ (отделы инфекционных заболеваний и наркологии), Институтом "Тримбос" (Нидерландский институт психического здоровья и зависимостей), ЮНЭЙДЗ и ВОЗ.

На основе оценки, проведенной MSF в 1995-96 гг., было установлено, какие именно навыки необходимо приобрести людям для работы в области профилактики ВИЧ среди ИПН в Российской Федерации в ходе общенациональной обучающей программы тренинга. В эти навыки входили: (1) проведение работы аутрич, эффективное общение и умение слушать активных и бывших потребителей наркотиков; (2) проведение экспресс-оценки ситуации для определения степени распространения и характера употребления наркотиков (особенно инъекционного употребления наркотиков), а также выявления степени риска заражения ВИЧ и другими инфекциями в своем городе или регионе; (3) планирование программ по охвату целевых популяций потребителей наркотиков и поощрение их к сохранению или принятию типов поведения, способных защитить их от ВИЧ-инфекции; (4) составление заявок на получение финансирования для претворения в жизнь этих планов; и (5) обучение своих коллег и других людей в своем городе или регионе вышеперечисленным навыкам.

Для достижения этих целей и была организована развернутая программа тренинга. В начале первого этапа тренинга участникам раздаются "Руководство по проведению экспресс-оценки и ответных мер по проблеме инъекционного употребления наркотиков" [32,33], "Европейское руководство по поддержке равных равными" [45], а также набор руководств по данному обучающему циклу и необходимых статей из научных журналов и книг (все эти материалы в переводе на русский язык). Весь цикл тренинга рассчитан на четыре месяца. Вначале участники проходят начальный этап тренинга (12 дней) на учебной базе в Подмосковье, затем на протяжении 12 недель они осуществляют работу в своих городах, где пытаются найти группу единомышленников и провести экспресс-оценку ситуации (по возможности, во время этой работы им оказывается техническая поддержка, а также их города посещаются преподавателями организации "Врачи Без Границ"). Затем участники возвращаются в Подмосковье для прохождения завершающего этапа цикла тренинга (6 дней), во время которого они обсуждают процесс и результаты работы, проведенной в каждом городе ЭОС, и перспективы использования этих результатов для планирования начального этапа программ. Курс тренинга спланирован так, что участники начального этапа нового цикла в последний день встречаются с участниками завершающего этапа предыдущего цикла и учатся на их опыте, слушая отчеты о проведении ЭОС. На 1998 и 1999 гг. было запланировано 8 полных циклов тренинга.

Для поддержки профилактических мероприятий, которые начнутся после проведения образовательной программы, организация "Врачи Без Границ" (Голландская секция) сформировала стратегический союз - "Российская Инициатива Профилактики СПИДа - наркотиков" (РЭПИД) - с международными организациями: Институт "Открытое Общество"/Линдесмит-Центр (Россия, США) и "Врачи Мира" - Франция. После завершения тренинга участники могут разрабатывать заявки на финансирование от Линдесмит-Центра для помощи в планировании полной программы (разработчиками программ из США, Франции, Германии и Нидерландов) и на финансирование уже разработанных программ через Институт "Открытое Общество"; поощряется также обращение к местным и международным источникам финансирования программ.

На апрель 1998 г. 26 участников из 13 городов закончили первый полный цикл тренинга, и 21 участник из 8 городов закончил начальный этап тренинга. Среди участников были специалисты-наркологи, сотрудники СПИД-центров и прочие, в том числе, ученые-исследователи поведения. Первый цикл тренинга завершили участники из следующих городов: Москва, Тверь, Нижний Новгород, Новороссийск, Самара, Казань, Калининград, Ростов-на-Дону, Псков, Белгород, Рязань, Орел и Брянск.

Проводится постоянная оценка программы тренинга. На сегодняшний день формуляры оценки, заполненные участниками, показывают, что более 95% из них считают, что курс тренинга подтолкнул их к планированию программ профилактики ВИЧ среди потребителей наркотиков; снабдил их новой информацией и навыками, касающимися планирования подобных программ, и позволил им почувствовать в себе силы начать разработку программ профилактики ВИЧ среди потребителей наркотиков в своем городе/регионе. Кроме того, более 90% участников указали, что курс тренинга подтолкнул их к работе по экспресс-оценке; снабдил их новой информацией и навыками относительно экспресс-оценки; позволил им понять, что методы экспресс-оценки могут быть полезными в их работе, и позволил им почувствовать в себе силы провести экспресс-оценку в своем городе/регионе. Наконец, 80% участников согласились с тем, что курс тренинга заставил их проявить большую активность в работе аутрич.

В начале завершающего этапа тренинга прозвучали устные доклады о результатах экспресс-оценок, проведенных участниками в своих городах. Десять из тринадцати городов, представленных на первом курсе тренинга, полностью или почти полностью провели оценку в течение 12 недель между начальным и завершающим этапом курса тренинга. Кроме того, большинство участников творчески использовали "Руководство по проведению экспресс-оценки и ответных мер по проблеме инъекционного употребления наркотиков", находя новые способы использования и триангуляции различных источников данных, в том числе, доступной на местах статистики и информации, полученной в ходе опросов. Некоторые участники использовали менее распространенные методы, описанные в руководстве, например, метод "захват - повторный захват" для определения уровня распространенности инфекции, а также фокусные группы и неструктурированные опросы для определения местных факторов передачи ВИЧ и возможных профилактических мероприятий среди потребителей наркотиков в своем городе/регионе.

На момент написания данной статьи в четырех городах - Новороссийске, Казани, Пскове и Рязани - участники уже использовали результаты своей экспресс-оценки для того, чтобы начать переговоры с городскими или областными властями о разработке программ по профилактике ВИЧ-инфекции. Некоторые уже начали профилактические программы, например, обучение ИПН профилактике ВИЧ и гепатитов, методам оказания первой помощи (в первую очередь, при передозировке), уходу за венами и профилактике абсцессов. Участники из всех городов продемонстрировали желание разрабатывать программы по профилактике ВИЧ среди потребителей наркотиков.

На завершающем этапе тренинга участников обучают составлять примерные планы и бюджеты программ и писать образцы заявок на финансирование этих программ. На июнь 1998 г. Линдесмит-Центр получил семь писем о намерениях от групп участников тренинга, ищущих источники финансирования программ профилактики ВИЧ-инфекции в своих городах. Четыре письма о намерениях (из Казани, Пскова, Новороссийска и Белгорода) были приняты при первом рассмотрении и переданы международным разработчикам программ; рассмотрение же других писем о намерениях в настоящее время продолжается. До конца 1998 г. сотрудники программы тренинга выйдут на контакт со всеми участниками, чтобы узнать, началось ли в результате этих или иных процессов осуществление программ на местах.

Заключение

Продолжающееся быстрое распространение ВИЧ среди ИПН выявило потребность в разработке методов экспресс-оценки и ответных мер. В течение предыдущих 2-3 лет ВИЧ-инфекция, связанная с инъекционным употреблением наркотиков, стала быстро распространяться на Украине, в Беларуси и России, и, кроме того, велика вероятность быстрого распространения ВИЧ среди ИПН в Молдове. Последние данные позволяют предположить о существовании подобных тенденций и в Казахстане [5,36]. Хотя более чем за десять лет был накоплен значительный международный опыт в разработке методов оценки и программ воздействия для мониторинга распространения ВИЧ, связанного с инъекционным употреблением наркотиков, и для уменьшения или профилактики эпидемий ВИЧ среди ИПН [9,10,47], сохраняется потребность в продолжении накопления этого опыта для разработки быстрых, прагматических и экономически эффективных технологий и ответных мер по снижению вреда от употребления наркотиков [12,13].

Данные о распространении ВИЧ среди ИПН в Восточной Европе подтверждают прагматическую и экономическую выгоду начала программ воздействия на ранних этапах эпидемии. Разработка и использование экспресс-оценки и ответных мер крайне необходимы не только в странах, где уже началась эпидемия ВИЧ (например, на Украине, в Беларуси, Молдове, Казахстане и России) но и в тех городах и странах, где распространение ВИЧ-инфекции происходит более сдержанно [12]. Методы ЭОО могут предоставить технологию не только для принятия быстрых мер в свете новых данных, но и для мониторинга ситуации путем постоянного фиксирования проблем здравоохранения там, где существующие системы сбора данных не справляются с этим.

Мы описали основы методов экспресс-оценки и ответных мер и, в частности, руководств ВОЗ и ЮНЭЙДЗ по проведению экспресс-оценки и ответных мер по проблемам инъекционного употребления наркотиков и сексуального поведения, связанного с употреблением наркотических веществ [32,33]. В нескольких развивающихся странах и странах переходного периода были открыты программы, основанные на этих руководствах, и более чем в 15 странах запланировано систематическое проведение проверки и оценки осуществления этих программ. Предварительные данные показывают, что эти руководства представляют собой средство, необходимое для проведения экспресс-оценки и разработки соответствующих программ воздействия на местном уровне [13].

В данной статье мы описали, каким образом методы экспресс-оценки и ответных мер были использованы в контексте общенациональной программы тренинга по профилактике ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. По нашему мнению, результаты доказывают эффективность использования этого подхода в качестве инструмента разработки как тренингов, так и программ воздействия. Опыт, полученный в ходе тренинга MSF, показал, каким образом экспресс-оценка может привести к разработке программ профилактики ВИЧ-инфекции на уровне города или региона. В ситуации, когда усилия по быстрой разработке мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции наталкиваются на многочисленные препятствия, метод ЭОО, как показал опыт, помогает определить основные задачи и найти пути их решения в самые короткие сроки. Метод ЭОО оказался политически полезным как средство продемонстрировать необходимость профилактических мероприятий для ИПН; также он полезен для проведения переговоров о разработке программ на местном уровне. Кроме того, как выяснилось, в ситуации, когда существующие системы сбора данных по каким-то причинам ограничены, экспресс-оценка может оказаться полезна для сбора основных фактов о размере и природе употребления наркотиков, и, следовательно, может быть использована для планирования будущих исследований по эпидемиологии и поведению.

Детальное содержание тренинга будет и впредь разрабатываться с учетом оценок и мнений участников. На сегодняшний день мы выяснили, что тренинг помогает участникам из российских государственных и негосударственных структур увеличить опыт и навыки в использовании метода экспресс-оценки и разработке программ по профилактике ВИЧ-инфекции. Кроме того, мы обнаружили, что достижение практических результатов программы тренинга и, в частности, осуществления экспресс-оценки, наиболее вероятно в тех случаях, когда один или более участников из одного города имеет (имеют) опыт как в наркологии, так и в профилактике ВИЧ и других инфекционных заболеваний. В результате мы стали включать в программу тренинга трех или более участников из каждого города, которые обладают опытом работы в области наркологии, профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа и в неправительственном секторе. Мы также считаем важным привлекать для участия в тренинге сотрудников как правительственных, так и неправительственных организаций, а также привлекать других членов общества к проведению экспресс-оценки и ответных мер.

Наконец, мы считаем, что быстрое распространение неблагоприятных последствий для общественного здоровья, связанных с инъекционным употреблением наркотиков, требует принятия соответственно быстрых мер со стороны системы здравоохранения. Методы "экспресс-оценки и ответных мер" помогают в короткий срок начать прагматическую и экономически эффективную программу профилактики ВИЧ-инфекции среди ИПН. Комбинация методов ЭОО и тренинга, подобного программе MSF, с одновременным предоставлением технической поддержки и финансирования является эффективным способом предоставления странам Восточной Европы помощи в развитии навыков реагирования на эпидемии ВИЧ среди ИПН. Этот подход можно также применять в других частях Центральной и Восточной Европы, а также в других частях мира.

Таблица 1.
Принципы программы тренинга MSF

Этот тренинг представляет собой один из важных элементов работы в России по предотвращению ВИЧ и других эпидемий, распространяющихся через кровь, среди ИПН.
Выбор участников тренинга - одно из важнейших условий успеха проекта. Некоторые из участников являются работниками СПИД-центров, наркологических служб и других организаций, работающих в системе здравоохранения, другие являются бывшими потребителями наркотиков и сотрудниками неправительственных организаций.
Из каждого города приглашается три или четыре участника, которые готовятся к тому, чтобы начать процесс формирования команды для проведения экспресс-оценки ситуации и организации местной ассоциации единомышленников.
Акцент делается на практическом использовании "Руководства по проведению экспресс-оценки и ответных мер по проблеме инъекционного употребления наркотиков" и сочетании изложенного в этом руководстве подхода с аутрич-работой. Нахождение контактов через работников аутрич, а также при проведении ЭОС, имеет большое значение для профилактической работы на более поздних этапах.
В тренинге используется подход обучения взрослых.
Важной частью подготовки курса являются визиты преподавателей в города участников, где они проводят встречи с потребителями наркотиков (при возможности), бывшими потребителями и специалистами-медиками.
В программу включены занятия, на которых происходит обмен мнениями и опытом между теми участниками, которые уже имеют некоторый опыт профилактики ВИЧ среди потребителей наркотиков, и теми, кто пока еще не сталкивался с подобной деятельностью.
При проведении лекций насколько возможно (а с каждым новым курсом такие возможности будут увеличиваться) используется информация, полученная из опыта работы в России и других странах Восточной Европы, с целью предоставить участникам материалы для сравнения с ситуацией в их городах.
Курс тренинга и последующая работа построены по схеме обучающего цикла, разработанной организацией "Врачи Без Границ" (Голландская секция)
Библиография

UNAIDS/WHO. Report on the Global HIV/AIDS epidemic. Geneva: UNAIDS/WHO, 1998.
UNAIDS Press release (26 November). Geneva: Unaids, 1997.
Mann J, Tarantola D, eds. AIDS in the World II. New York: Oxford University Press, 1996.
World Bank and UNAIDS. Confronting AIDS: public priorities in a global epidemic. Oxford: Oxford University Press, 1997.
Ball A, Rana S, Dehne K. HIV prevention among injecting drug users: responses in developing and transitional countries. Publ Health Rep 1998;113:170-181.
Stimson GV. The global diffusion of injecting drug use: implications for human immunodeficiency virus infection. Bull Narcotics 1993;1:3-17.
Robertson RJ, Bucknall ABV, Welsby PD, et al. An epidemic of AIDS-related virus (HTLV-III/LAV) infection amongst intravenous drug abusers in a Scottish general practice. Br Med J 1986;292:527-530.
Des Jarlais DC, Friedman SR, Sotheran J, Wenston J, Marmor M, Yancovitz S, et al. Continuity and change within an HIV epidemic: IDUs in New York City 1984 through 1992. J Am Med Assoc 1994;271;121-127.
Strathdee SA, van Ameijden ECJ, Meskuitai F, Wodak A, Rana S, Vlahov D. Can HIV epidemics among injection drug users be prevented? AIDS 1998;12 (suppl A): S71-S80.
Stimson GV. Has the United Kingdom averted an epidemic of HIV-1 infection among drug injectors? Addiction 1996;91:1085-1088.
Khodakevich L, Kobyscha Y, Shchrbinskaya A, et al. Epidemiology of HIV infection among injection drug users in the Ukraine, Belarus and Moldova. Seventh International Conference in Drug Related Harm, Paris, France, 1997.
Rhodes T, Ball A, Fitch C, Stimson GV, et al. The rapid spread of HIV among drug injectors in Eastern Europe demands rapid assessment and response (forthcoming), 1998.
Stimson GV, Fitch C, Rhodes T, Ball A. Rapid assessment and response: methods for developing public health responses to emerging drug problems (forthcoming), 1998.
de Jong W. Report of a consultational visit to the Ukraine on behalf of the UNDP. Utrecht: Trimbos Instituut, 1996.
Rhodes T, Fitch C. report on WHO/UNAIDS visit to Odessa, Ukraine: piloting of rapid assessment methods. Geneva: WHO/UNAIDS, 1997.
Berzuchenko-Novachuk M, Romantsov V, Sentinel surveillance conducted within the frame of the project of HIV prevention among IDUs in the town of Svetlogorsk, Gomel Region, Belarus. 12th World AIDS Conference, Geneva, 1998.
de Jong W. HIV and injecting drug use in Belarus. Utrecht: Trimbos Instituut, 1996.
Jezek Z. Travel report to Russian Federation (16 March-27 June). Moscow: UNAIDS, 1997.
Biji M, Burrows D, Trautmann F. Training on HIV/AIDS prevention strategies among injecting drug users in the Russian Federation: report on the first segment of the first training cycle. Moscow: Medecins Sans Frontieres-Holland, 1998.
Renton A, Whitakker L. Using STD occurrence to monitor AIDS prevention. J Soc Sci Med 1994;38:1153-1165.
Renton A, Borisenko K. Epidemic syphilis in the newly independent states of the former Soviet Union. Curr Opin Infect Dis 1998;11:53-56.
Jezek Z. Travel report to Russian Federation (2 December 1996-28 February) Moscow: UNAIDS, 1997.
The Lindesmith Centre. Training materials on HIV epidemics in the Ukraine, Belarus and Moldova. New York: The Lindesmith Centre, 1997.
Ball A. HIV infection, drug injecting and Eastern Europe. International Symposium on HIV Prevention, Geneva, 1998.
Wright S, Ross N. HIV Episemic in Belarus: Fact-Finding Visit to Svetlogorsk, Somerset: Somerset Health Authority and Turning Point, 1997.
Middlethon AL. Prevention of HIV/AIDS in Belarus: Consultant report to UNAIDS. Kiev: UNAIDS, 1995.
Grund JPC, Broadhead R, Heckathorn D, Synn Stern L, Anthony D. Peer-driven outreach to combat HIV among IDUs. In: Rhodes T, Hartnoll R, eds. AIDS, drugs and prevention: perspectives on individual and community action. London: Routledge, 1996.
Tyrlik M, Zuda T, Bem P, Power R. Rapid assessment of the drug use situation in the Czech Republic. Vienna: United Nations Drug Control Programme, 1996.
Ayepong IA, Bertha A, Dzikunu H, Manderson L. The malaria manual. Geneva: World Health Organization, 1995.
Manderson L, Aaby P. An epidemic in the field? Rapid assessment procedures and health research. Sock Sci Med 1992;35:839-850.
Scream Shaw CM, Carballo M, Cara M, Ramos L, Parkert RG. HIV/AIDS rapid assessment procedures: rapid anthropological procedures for studing AIDS related beliefs, attitudes and behaviours. Geneva: World Health Organization, 1990.
World Health Organization - Programme on Substance Abuse. In: Stimson GV, Fitch C, Rhodes T, eds. In: The rapid assessment and response guide on injecting drug use; Geneve: World Health Organization, 1997.
World Health Organization - Programme on Substance Abuse and UNAIDS. In: Rhodes T, Stimson GV, Fitch C, eds. The rapid assessment and response guide on sexual behaviour with substance use. Geneva: World Health Organization/UNAIDS, 1997.
Pavsky G. Report on rapid situation assessment among injection drug users in Svetlogorsk, Gomel Region, the Republic of Belarus. Kiev: UNAIDS, 1996.
Grund JPC, Nolima D. A heroin epidemic in Macedonia: report on the Open Society Institute, New York, and the Open Society Institute, Macedonia. New York: The Lindesmith Centre, 1995.
Kumar S. Regional overviews on HIV epidemiology and prevention research in drug using populations in Central Asian Republics. Geneva: UNAIDS, 1998.
Trautmann F, Petrescu E. Rapid situation assessment among injecting drug users in Romania: report on training seminar, Bucharest. Utrecht: Trimbos Instituut, 1998.
de Jong W. HIV prevention among injecting drug users in North West Russia: report on a training seminar, St. Petersburg. Utrecht Trimbos Instituut, 1997.
de Jong W. Injecting drug use and HIV in the Republic of Georgia: report on a rapid assessment mission to Tbilisi and Batumi. Utrecht Trimbos Instituut, 1998.
Trautmann F. HIV prevention among injecting drug users in the central and southern part of the Russian Federation: report on two training seminars for health professionals. Moscow, Utrecht: Trimbos Instituut, 1998.
Burrows D, Bijl M, Trautmann F. Rapid assessment methodology training in the Russian Federation. Conference on AIDS, Drugs and Cancer, St Petersburg, 1998.
Burrows D, Bijl M, Trautmann F. Rapid assessment methodology training in the Russian Federation: first training cycle and results. Conference on AIDS, Drugs and Cancer, St Petersburg, 1998.
Burrows D, Trautmann F. Responding to injecting drug use and the HIV epidemic in Eastern Europe: a workshop on capacity building focusing on rapid assessment and outreach work. New York and Utrecht: UN Development Program and Netherlands Institute for Alcohol and Drugs, 1996.
de Jong W. Responding to injecting drug use and the HIV epidemic in Ukraine and Poland: a capacity building approach. Utrecht Trimbos Instituut, 1996.
Trautmann F, Barendregt C. European peer support manual. Utrecht: European Union, 1994.
Barley H. Manual for training programs for medical community-ordinators. Amsterdam: Medecins Sans Frontieres - Holland, 1997.
Ball A. Overview: policies and interventions to stem HIV-1 epidemics associated with injecting drug use. In: Stimson GV, Des Jarlais DC, Ball A, eds. Drug injecting and HIV infection: global dimensions and local responses. London: University College London Press, 1998.

--------------------------------------------------------------------------------
Материал:САМАРСКИЙ ГОРОДСКОЙ ОБЩЕСТВЕННЫЙ
БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЙ ФОНД "ЕДИНСТВО"